门诊共济政策

一、普通门诊待遇保障

1．定义

职工参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊,产生符合医保规定的政策范围内医疗费用包括药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用,纳入门保障。

2.适用人群

目前仅限于云南省省本级职工和昆明市城镇职工参保人员。

3.统筹基金起付标准

参保人员普通门诊就诊每次结算政策范围内费用统筹基金起付标准:三级定点医疗机构90元。

4.统筹基金支付比例

在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例三级定点医疗机构50%,退休人员的支付比例高于在职职工5个百分点。

5.统筹基金年度最高支付限额

普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别算。年度超过普通门诊最高支付限额6000元的普通门诊政策范围内费用，按就诊医疗机构住院统筹基金支付比例报销，与住院年度最高支付限额合并计算。

二、个人账户管理

1．缴费标准

在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%。

2.使用范围

个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

(一)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

(二)参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

(三)参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。

3.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

4.个人账户余额可以结转使用和继承。

5.个人账户共济使用

个人账户用于支付前，需先进行个人账户共济的绑定。参保人员可通过"云南医保”微信小程序或到医保经办机构自愿为其配偶、父母、子女进行个人账户共济绑定。绑定人员分授权人和使用人，授权人为个人账户共济绑定的申请人，使用人为授权人的配偶、父母、子女。使用人不能享受授权人的医保待遇。

个人账户共济使用时,优先使用本人个人账户，个人账户余额不足时,再使用个人账户共济授权人的个人账户余额。